Allegato 2: modulo domanda

Bando D270000-1008309-2015; domanda di partecipazione per l'insegnamento di:

Titolo personale			M		F	
Nome		Cognome		
Codice Fiscale																	Partita IVA												
Cittadinanza		Nato a, il			

Titolo di studio	[ ] Dottorato di ricerca  [ ] Laurea magistrale  [ ] Laurea triennale  [ ] Laurea (vecchio ordinamento)  [ ] Diploma	
Posizione Lavorativa (qualifica)		
Ateneo (solo universitari)		Dipartimento (solo universitari)		
SSD (solo universitari)		
Residente in via		Città		CAP		
Telefono		E-Mail		

Il sottoscritto:

Attività didattica		
Corso di studio		
SSD		Sede		
CFU		Ore		
Anno; Periodo		Responsabilità didattica	[ ] SI'	[ ] NO	
Domanda di partecipazione	[ ] a titolo gratuito    [ ] a titolo retribuito	

chiede di partecipare alla valutazione comparativa per l'attribuzione di:

Dichiara:
[ ] di non avere un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla struttura che attribuisce il contratto ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione (solo per collaboratori esterni)
[ ] di essere dipendente di Ente Pubblico (si ricorda che in tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata al nulla osta dell'Ente di appartenenza)
[ ] di essere dipendente di Università italiane	[ ] di essere dipendente di Università straniere
[ ] di essere docente a tempo pieno	[ ] di essere docente a tempo definito
[ ] di essere un libero professionista	[ ] di essere un dipendente di ente privato
[ ] di essere titolare di assegno di Ricerca ai sensi dell'art. 51 comma 6 Legge 449/97 o ai sensi dell'art. 22 Legge 240/2010 (si ricorda che in tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata all'autorizzazione del Responsabile del Progetto di ricerca)
[ ] altro:  	 Dichiara inoltre:
[X] di aver preso visione di tutte le condizioni presenti nel bando
[X] di essere a conoscenza che i dati personali forniti dai candidati sono trattati in forma cartacea o informatica, esclusivamente per le finalità di gestione della selezione e dei relativi affidamenti / contratti e saranno conservati dall'Università degli studi di Padova, nel rispetto del D.Lgs.
196/2003, per il periodo strettamente necessario per l'utilizzo dei dati stessi nell'ambito del procedimento amministrativo correlato.
[X] che tutto quanto riportato nel curriculum vitae eventualmente allegato, in duplice copia, alla domanda corrisponde al vero
[X] che i documenti e/o titoli eventualmente presentati in fotocopia, sono conformi agli originali
Allegati (in carta semplice):
[ ] curriculum vitae datato e firmato, comprensivo dell'eventuale elenco delle pubblicazioni e dei titoli ritenuti utili alla valutazione
[ ] nulla osta o copia della domanda di nulla osta presentata alla propria Università
[ ] autorizzazione o copia della richiesta di autorizzazione ai sensi dell'art. 53 del d.lgs. 165/2001
[ ] fotocopia documento di riconoscimento (solo se la dichiarazione non viene resa in presenza del dipendente addetto).
[ ]  	

Padova,  	/ 	/